患者刘某某，女，44岁，自诉半年前无明显诱因出现前额搏动性疼痛伴头晕呈天旋地转样，伴干咳，呕吐感入院。

入院查体：意识清楚，精神可，无既往史。

入院后行MRI示：左侧小脑半球肿块伴幕上梗阻性脑积水

完善相关检查后，行左侧小脑半球占位性病变切除术，术后第二天患者意识清楚，生命体征稳定，四肢肌力3级，肌张力可，留置胃管。

术后第三天晚，家属私自给患者经口喂食香蕉、营养快线等，于22:00患者突发胸闷、呼吸困难。生命体征示：血氧饱和度71%，体温39℃，心率次/分，呼吸28次/分，血压/72mmHg。

予以告病危，紧急吸痰吸氧，吸痰后血氧恢复至97%，吸出物中有香蕉、奶状物等残渣。

查体患者意识清楚，急性病容，咽反射微弱，偶见咳嗽，咳痰无力，双肺呼吸音粗、可闻及大量湿啰音。

生命体征平稳后行肺部CT示：双肺多发渗出性病变及磨玻璃影较前明显，考虑吸入性肺炎。

呼吸内科会诊意见建议：抗感染治疗，密切监测体温、血氧饱和度等，行支气管镜检查进行肺泡灌洗。

预后：经过一段时间抗感染、化痰治疗与吞咽功能训练后，患者康复出院。

看完病例，很多读者会有疑问：

1.该患者因左侧小脑半球肿瘤入院，术后生命体征平稳，为何会突发吸入性肺炎（营养快线吸入肺部）？

2.咳嗽是最基本的保护性反射，少量液体（如一口水）进入呼吸道都会产生剧烈咳嗽，以保护气道，为何营养快线都已经进入患者气道，而该患者并无明显咳嗽症状？

为了更好地理解以上疑问，首先需要大家先明白以下几个名词：

误吸：指异物进入呼吸道，包括液体、食物、鼻咽唾液、胃内容物等有害物质，是医院获得性肺炎病原体的主要感染途径，通常有显性误吸与隐性误吸之分。

显性误吸：指伴有明显咳嗽或呛咳症状的误吸，此类误吸在临床较易被发现，很快便会引起医务人员或家属的注意，从而停止伤害性的操作。

隐性误吸：指会厌保护性关闭反射减弱或喉抬升不足，导致的没有咳嗽或微弱咳嗽的误吸，此类误吸在临床极易被忽视，伤害持续发生，最终更易导致窒息、吸入性肺炎等严重后果。

吞咽障碍：指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构或功能受损，不能安全有效地将食物由口送入胃内的一种临床表现，根据有无解剖结构异常可分为神经性吞咽障碍与结构性吞咽障碍，中枢神经系统疾病所引起的吞咽障碍即为神经性吞咽障碍，误吸是吞咽障碍最典型以及最常见的并发症。

与吞咽功能相关神经：

小脑紧邻脑干与后组颅神经（舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经），其中脑干（包括中脑、脑桥、延髓）为吞咽、咳嗽反射中枢所在（见图5，图6），舌咽神经、迷走神经、舌下神经则密切参与吞咽与咳嗽活动的传入与输出的整个过程，具体过程如下图：

从图7可看出吞咽反射发生是由于食物刺激咽后壁等感受器通过舌咽、迷走神经传入吞咽中枢脑干，脑干发出指令在通过后组颅神经传出刺激肌肉形成吞咽动作，同理，咳嗽反射亦是如此。

该患者为左侧小脑半球肿瘤切除术后，颅脑手术后3~7天为脑水肿高峰期，术后脑组织水肿，由于颅腔容积的固定，水肿的脑组织压迫到脑干以及后组颅神经，受压后脑干与后组颅神经即出现功能障碍，使食物的刺激无法准确地传入吞咽中枢，吞咽中枢无法发出指令或发出的指令受阻，以致无法及时传达给相应肌肉，从而表现出吞咽反射减弱，咳嗽反射减弱、呼吸道关闭不及时或关闭不全等吞咽障碍表现。

吞咽障碍的情况下，患者私自进食时，营养快线进入了气道，引发误吸，而又因为咳嗽减弱，便出现了隐性误吸。

作为护理人员，出现以上这种情况我们要怎样配合医生做好抢救工作呢？

1.立即报告医生，同时嘱患者侧卧或头偏向一侧，利用负压吸引器快速吸出口鼻及呼吸道内异物（若误吸为固态物质出现窒息则使用海姆立克急救法）。

2.立即予以上心电监测，密切监测误吸患者面色、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、意识状态等。

3.迅速建立静脉通路。

4.抽血检测血象、电解质等，并留痰或下呼吸道分泌物做病原学检查。

5.加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理、心理护理等。

既然如此，那要如何识别隐性误吸患者呢？

1.吞咽造影检查（videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS）

VFSS是将适宜浓度造影剂掺入不同性状的食物制成造影检查食品，应用相应设备对患者的摄食、吞咽活动进行X射线检查，这种方法可观察和评估患者在吞咽的不同阶段的解剖结构和食团的运送过程，目前被认为是鉴别是否有误吸发生的金标准。怀疑有隐性误吸患者，医院在患者进食前进行VFSS检查，这种方法对设备的要求和专业性要求都比较高。

2.简易筛查法

即将洼田饮水试验与脉搏血氧检测法联合起来进行监测。具体操作方法如下：

（1）将血氧饱和度检测夹置于健侧手指上，记录基线值；

（2）进行洼田饮水实验，饮水试验期间及此后2分钟连续测定并记录最小值，间隔2分钟后再重复1次（如果血氧饱和度降低超过10%，则不再重复饮水试验，避免出现窒息）；

（3）将基线值与最小血氧饱和度值之差计算血氧饱和度下降值，若大于2%则考虑存在误吸，此法对隐性误吸具有较好的诊断作用。

吞咽障碍的评估与干预

吞咽障碍并不仅仅只存在于小脑、脑干、神经损伤患者，据报道，脑卒中患者入院时45%（30%~65%）存在不同程度的吞咽障碍，脑卒中后吞咽障碍患者误吸的发生率为15%~54%，其中约68%的误吸为隐性误吸。阿尔茨海默病患者吞咽障碍发生率为13%~57%。

以上疾病除了神经系统对吞咽的调控出现问题而导致吞咽障碍外，大量这类患者由于认知与交流功能障碍，常出现了吞咽障碍也无法正确表达，也是这类患者误吸高发的原因之一。

因此，对于怀疑可能有吞咽功能障碍的患者，除了以上方法，还建议老年患者在经口进食前使用吞咽评估量表进行评估，常用的有标准吞咽功能评定量表（SSA）、吞咽功能评估量表（GUSS）、进食评估问卷调查工具-10（EAT-10）、容积-黏度吞咽测试（V-VST）等，正确评估患者的吞咽功能后，合理选则食物与进食方法，同时应该及时做好患者与家属的健康宣教，才是预防误吸的最佳方法。

参考文献：

[1]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社,.

[2]AlagiakrishnanK,BhanjiRA,KurianM.Evaluationandmanagementoforopharyngealdysphagiaindifferenttypesofdementia：asystematicreview[J].ArchGerontolGeriat,,56(1):1.

来源：中国护理管理

文章作者：伍叶青、张平、邹纯

作者单位：医院神经外科、医院皮肤科实验室

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